MEDICARE 2015

 Năm nay, vào đầu tháng 10, tất cả những người có Medicare đều nhận được cuốn “Medicare and You – 2015" do Trung tâm CMMS (Center for Medicare & Medicaid Services) ấn hành, sớm hơn mọi năm, vì thời hạn ghi danh được đôn lên
sớm hơn, bắt đầu từ ngày 15 tháng 10 cho đến 07 tháng 12, 2014. 

Đây là tài liệu chính thức của chính phủ Mỹ.                                                                                                        Tài liệu 154 trang                                                                                                                                    này  gồm nhiều chi tiết phức tạp. Chúng tôi sẽ cố gắng thu gọn, và chỉ trích dịch  những đoạn có liên quan đến đại đa số người Việt để độc giả dễ theo dõi.  Nhưng xin độc giả giữ tài liệu này để tham khảo mỗi khi cần đến một  dịch vụ y tế. 

Chúng tôi cũng sẽ không chuyển ngữ các danh từ chuyên môn về Y khoa, hoặc các từ Anh ngữ quá thông dụng như “plan”, “premium”  “deductible”, “co-payment”,“co-insurance”…. vì để nguyên Anh ngữ lại dễ hiểu hơn. Chúng tôi cũng không theo thứ tự của tài liệu mà sắp xếp sao cho độc giả dễ theo dõi. Để có thể tìm kiếm nhanh chóng các thông tin cho mỗi nhu cầu, ta nên dùng một mẩu giấy nhỏ đánh dấu từng danh mục của cuốn “Medicare and You- 2015” .

Medicare 2015 có một số thay đổi về quyền lợi,  kể cả một số dịch vụ miễn phí, đáng kể nhất là dịch vụ “Yearly Wellness” trong khuôn khổ “preventive services” (Y tế phòng ngừa), cho phép ta khám bệnh ,chủng ngừa, thử nghiệm, tham vấn….miễn phí

Để tiện dụng xin copy trang“Preventive Services Checklist”(trang 61)  và mang theo khi đi chích ngừa, hoặc khám bệnh để được Bác sĩ theo dõi giùm, giúp ta “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Những dịch vụ có hình trái táo bên cạnh là miễn phí.Thời hạn ghi danh, thay đổi “plan” cho năm 2015 cũng được dời lên sớm hơn như sau:

Muốn thay đổi Medicare y tế hay Medicare PrescriptionDrug thì phải quyết định trong khỏang  thời gian từ15 tháng10 năm 2014, và  7 tháng 12 năm 2014, để được Medicare bắt đầu chi trả từ ngày 1 tháng Giêng năm 2015. Muốn thay đổi “plan” cũng phải quyết định  trong thời gian này.  

Nếu bạn đã lĩnh tiền hưu, tức trợ cấp Social Security Benefit, thì bạn tự động nhận được thẻ Medicare có hiệu lực kể từ ngày đầu tiên của tháng sinh, năm bạn đủ 65 tuổi.     Nếu còn bảo hiểm của nơi làm việc, thì không cần xin Part B (vì phải đóng premium). Khi hết bảo hiểm của nơi làm việc, hãy xin Part B. Nếu chưa lĩnh tiền hưu, thì bạn nên nộp đơn tại sở Social Security Administration (SSA),  3 tháng trước khi đủ 65 tuổi. Số điện thoại liên lạc với SSA là 1-800-772-1213. Muốn có các thông tin khái quát về Medicare thì ta có thể vào website:www. medicare.gov.

1. MEDICARE LÀ GÌ?

Medicare là Bảo hiểm y tế của chính phủ dành cho:
*công dân Hoa Kỳ,hoặc thường trú nhân(đã làm việc,và đóng thuế từ 40 quarters trở lên)    từ 65 tuổi trở lên.
*người ít tuổi hơn, nếu bị khuyết tật.
*người mang bệnh thận phải lọc máu thường trực, hoặc đã thay thận (End-Stage Renal Disease).

2. KHI NÀO GHI DANH ?
Thời hạn dành cho những người ghi danh Medicare Part B lần đầu tiên là 7 tháng, kể cả tháng bạn tới 65 tuổi,  và chấm dứt 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi.
Bạn phải ghi danh 3 tháng trước khi tới 65 tuổi để khỏi bị thiệt thòi.
Nếu bạn KHÔNG sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh của mình, thì Medicare của bạn sẽ có hiệu lực kể từ ngày mồng một của tháng sinh của bạn. Thí dụ ngày sinh nhật thứ 65 của bạn là 20/7/2012, và bạn ghi danh vào tháng Tư, hoặc tháng Năm, hay tháng Sáu, thì Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1/7/2014.  

Nhưng nếu bạn sinh vào ngày mồng Một của tháng sinh thì Medicare có hiệu lực từ ngày mồng một của tháng trước tháng sinh của bạn. Trong thí dụ trên: thay vì sinh vào ngày 20 mà bạn sinh vào ngày 1 tháng 7, thì Medicare của bạn có hiệu lực từ ngày 1/6/2014.

Nếu bạn ghi danh vào tháng bạn 65 tuổi , hay 3 tháng sau khi bạn 65 tuổi, thì Part B của bạn sẽ bị chậm trễ như dưới đây nếu bạn 65 tuổi vào tháng 7, mà bạn:

Ghi danh vào tháng 7 thì Part B có hiệu lực vào ngày 1 tháng 8
Tháng8……………………………………..   ngày 1 tháng 10.
Tháng 9…………………………………….  Ngày  1 tháng 12.
Tháng 10…………………………………..  ngày 1 tháng Giêng.

Nếu bạn không ghi danh Part A và Part B (mà bạn phải trả premium tức lệ phí hàng tháng cho part B) khi bạn đủ điều kiện thì bạn có thể ghi danh trong thời gian từ ngày 1 tháng Giêng tới ngày 31 tháng 3 mỗi năm, và Medicare của bạn sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7,  nhưng bạn có thể phải trả một premium cao hơn –  có khi tới 10%. Nhưng nếu:

Bạn hay  người phối ngẫu còn làm việc, và được Bảo hiểm bởi nơi làm việc, thì có thể ghi  danh bất kỳ lúc nào.

- Hoặc  ghi danh trong vòng 8 tháng sau khi mất việc, hoặc Bảo hiểm chấm dứt, tính theo  lúc sự việc nào tới trước

Xin lưu ý: Nếu bạn được hưởng Part A miễn phí, mà bạn không xin khi mình hội đủ điều kiện lần đầu, thì sau này premium của bạn sẽ tăng 10%. Hơn nữa, nếu bạn trễ 1 năm, thì premium tăng trong 2 năm.
Và cứ thế nhân lên.

Medicare gồm 3 phần. Dưới đây là những nét chính về Medicare. Chúng ta sẽ đi vào chi tiết ở phần sau.

Part A (Hospital):
- Bảo hiểm cho bệnh nhân khi điều trị ở bệnh viện.
- Viện Dưỡng Lão có Y tá (Skilled nursing facility).
- Dịch vụ săn sóc tại gia (Home health care gồm các dịch vụ cần Y tá, hay Vật lý trị liệu (physical therapy), bán thời gian (part-time, hoặc không liên tục). Xin dừng lầm lẫn  Home Health Care với Custodial Care(còn gọi là Long-term Care) là dịch vụ săn sóc tại gia, không thuộc phạm vi Y tế (non-medical care). Medicare, Medigap, và Medicare Part C  không trả dịch vụ này.  Muốn có Long-term care thì phải mua từ các hãng Bảo hiểm tư.
- Hospice.
Xin xem thêm chi tiết ở  trang 63.

Part B (Medical):
       
 Part B  chỉ trả chi phí cho các nhu cầu Y tế như: khám bệnh, và thử nghiệm (test), săn sóc  người bệnh ngoại chẩn (out-patient), săn sóc cho người bệnh tại gia (home health care),  dụng cụ y khoa dài hạn, và một số dịch vụ y tế khác.                                                                      Part B cũng chi trả y tế phòng ngừa.Xem các chi tiết ở các trang 35-54 Dịch vụ nào thuộc lọai Y tế phòng ngừa, thì có in hình trái táo ở bên cạnh (nghĩa là được  Part B trả hết). 

Xin ghi nhớ kể từ ngày 1-1-2013 bạn không phải trả Một Xu cho các dịch vụ Y tế phòng ngừa khi bạn đi Bác sĩ  (nhận Medicare) ngoài tiền                                                                                                                       co-payment trả cho tiền khám bệnh (chứ không phải phí tổn về Y tế phòng ngừa).

Part D (Prescription Drug):

Là Bảo hiểm thuốc theo toa Bác sĩ được điều hành bởi các hãng Bảo hiểm tư nhân được  Medicare chấp thuận. Part D trả giúp ta một phần tiền thuốc theo toa,  và có khả năng giúp ta chống lại tiền thuốc leo thang trong  tương lai.

3. So Sánh Giữa Original Medicare, và Medicare Advantage:
- Original Medicare do chính phủ Liên Bang quản trị và điều hành.
- Medicare Advantage (còn gọi là Medcare Part C)      do hãng Bảo hiểm tư (được chính phủ chấp thuận ) điều hành.

Sau khi đã có Medicare Part A, và Part B,  mà ta không chọn hãng Bảo hiểm tư nhân nào, thì đương nhiên  ta đã ở trong Original Medicare,  nhưng vì  Original Medicare không có Part D, nên để có Medicare Part D,  thì ta phải chọn một hãng Bảo hiểm tư. 

Vì Medicare chỉ trả tối đa 80% y phí.  Nếu không muốn trả 20% còn lại thì bạn phải mua thêm một Bảo hiểm phụ (Medicare Supplement Insurance, còn gọi là Medigap)  từ một hãng Bảo hiểm tư nhân (dĩ nhiên tốn thêm tiền lệ phí hàng tháng) để hãng Bảo hiểm này trả 20% còn lại cho mình.
Nếu bạn chọn Medicare Advantage (như: HMO, hay PPO) nghĩa là bạn sử dụng Medicare qua một hãng Bảo hiểm tư nhân, thì hãng Bảo hiểm đó sẽ cung cấp Part A, Part B,  và nhiều hãng còn bao thầu luôn Part D.  Nếu hãng này không cung cấp Part D, thì bạn phải chọn một hãng Bảo hiểm khác lo Part D cho mình. 

Original Medicare:

Nếu chọn Original Medicare thì hơn thiệt như thế nào?

- Part A :

Hoàn tòan miễn phí nghĩa là không phải đóng premium (trừ một vài trường hợp).

- Tiền premium hàng tháng cho Part B của năm 2015:  chưa có tin chính thức (Premium của Part B năm 2014 là $104.90). 

- Home Health care: bạn không phải trả đồng nào cho Home health care service.  Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa sử dụng lâu dài.

- Hospice Care: Bạn không phải trả dịch vụ Hospice care. Nhưng phải trả co-payment $5 cho mỗi toa thuốc giảm đau. Medicare KHÔNG TRẢ TIỀN ĂN Ở nếu sử dụng Hospice care tại nhà, hoặc nơi khác ngoài Trung tâm Hospice (như Viện Dưỡng Lão chẳng hạn).

- Bệnh Viện Phí:
• Bạn phải trả  deductible, nhưng không phải trả co-payment cho 60 ngày đầu  tại bệnh viện,  nhưng sau đó phải trả Co-payment (từ ngày 61 đến ngày 90). 

• Bạn trả $275 mỗi ngày cho  thời kỳ thứ hai, kể từ ngày thứ 61, đến ngày thứ 90  ở bệnh viện (giá biểu của năm 2012).

• Bạn trả $550 cho mỗi ngày của thời kỳ thứ 3 tức  “life time reserve day”  nếu ở bệnh viện trên 90 ngày. Life time reserve day chỉ có 60 ngày (giá biểu của năm 2012).

• Sau thời kỳ 60 ngày của “life time reserve day” bạn phải trả 100%

- Skilled Nursing Facilitiy: Bạn không phải trả đồng nào cho 20 ngày của thời kỳ “benefit period”.

Bạn phải trả $137.50 cho mỗi ngày kể từ ngày thứ 21, đến ngày thứ 100 (giá biểu của năm 2012) . Sau ngày thứ 100 bạn phải trả 100%.

- Part B :

Năm 2011: bạn phải trả $155 deductible trước                                                              (của mỗi năm, deductible của năm 2014 chưa công bố), sau đó Medicare mới chi trả cho các dịch vụ được Part B bao cấp.

Clinical Laboratory Services (Thử nghiệm tại phòng Lab ở bệnh viện):  Không phải trả đồng nào nếu các thử nghiệm đó được Medicare chấp thuận.

Home Health Services (Săn sóc cho bệnh nhân tại nhà): Không phải trả đồng nào.  Nhưng phải trả 20% cho các dụng cụ y khoa dùng lâu dài.

Medical and other Services (khám Bác sĩ và các dịch vụ y tế khác). Phải trả 20% tiền Bác sĩ, (kể cả tiền Bác sĩ tại bệnh viện, ngọai chẩn (out-patient), vật lý trị liệu (số lần khám bị giới hạn), và dụng cụ y khoa dùng lâu dài.

Out-patient Hospital Services (Dịch vụ ngoại chẩn): Phải trả co-insurance (cho tiền Bác sĩ), hoặc co-payment cho các dịch vụ ở ngoài bệnh viện.

NHỮNG THUẬN LỢI CỦA ORIGINAL MEDICARE :
- Không cần phải chọn một Bác sĩ chính (primary doctor), do đó ta có toàn quyền muốn  đi Bác sĩ nào cũng được,
 kể cả các Bác sĩ chuyên khoa, miễn là các Bác sĩ này nhận Medicare.  Sau khi đã trả xong deductible, thì Medicare trả 80% cho mình, mình chỉ trả 20% còn lại  (tức co-insurance, hay co-payment). 

- Không có giới hạn hàng năm cho số tiền túi mình phải bỏ ra, nghĩa là mình không phải lo việc Medicare sẽ ngưng trả (vì Medicare đã phải trả nhiều quá).  Cũng không phải điền các “Medicare Claim”  vì luật pháp ấn định các nơi cung cấp dịch vụ y tế như: Bác sĩ, bệnh viện…phải lo phần việc đó. 

- Lưu ý: Nếu bạn đi một Bác sĩ không qua hệ thống  Medicare (nghĩa là họ không nhận bảo hiểm Medicare ) thì Medicare sẽ không trả bất cứ chi phí nào. Trong trường hợp này họ sẽ yêu cầu bạn ký một Private Contract (Hợp Đồng Tư), nếu bạn ký hợp đồng này là coi như tình nguyện tự trả chi phí.   

Medigap (Medicare Supplement Insurance):
Vì Original Medicare chỉ trả 80% cho các dịch vụ y tế.  Nhiều hãng Bảo hiểm tư nhân sẽ giúp ta trả phần sai biệt (gap) 20% mà Original Medicare không trả. Medigap của nhiều hãng còn trả những cái mà Original Medicare không chi trả như: co-payment, co-insurance, và deductible;  có nhiều plan của Medigap còn trả cả y phí khi ra nước ngoài. Dĩ nhiên để được trả các khoản này, thì  bạn trả premium cao hơn. 

Xin nhớ: Original Medicare là Bảo hiểm chính (primary ), nên sau khi Original Medicare trả xong phần của nó, thì Medigap mới nhẩy vào trả phần của họ. Tất cả các hãng Bảo hiểm bán Medigap cho khách hàng đều phải tuân thủ luật lệ của      Liên  bang, và Tiểu bang, và phải nói rõ với khách hàng đó là “Medicare Supplement Insurance” (để tránh lẫn lộn với các loại bảo hiểm khác) và chỉ được bán “plan” (chương trình)  tiêu chuẩn (standardized policy) . Luật lệ cũng ấn định các quyền lợi        căn bản mà mọi hãng Bảo hiểm phải cung cấp cho khách hàng. Nhiều hãng Bảo hiểm còn cung cấp thêm một số quyền lợi khác để khách hàng lựa chọn theo nhu cầu của họ.           Riêng các  Tiểu bang Massachusetts, Minnesota, và Wisconsin, thì các hợp đồng Medigap được tiêu chuẩn khác với các Tiểu bang khác.

Kể từ ngày 1 tháng 6 năm 2010, các plan của Medigap sẽ được       thay  đổi như sau:

- Thêm hai “plan” mới: Plan M, và N.
- Bỏ các “plan” E, H , I, và J, nhưng nếu đã mua các “plan” này trước ngày 1 tháng 6 năm 2010  thì vẫn có thể giữ các “plan”này.
- Trước khi chọn plan (A, B, C….) của Medigap xin đọc kỹ các quyền lợi (benefits) của mỗi plan như: “co-insurance, phí tổn tại bệnh viện, Hospice care, deductible….), trang 93.
Các hãng Bảo hiểm tính tiền premium khác nhau, và premium cho mỗi plan cũng khác nhau, mặc dầu các quyền lợi cung cấp cho khách hàng hoàn toàn giống nhau. 

Do đó khi chọn một hãng Bảo hiểm ta phải so sánh:

- Tiền premium.
- Các “plan” của mỗi hãng Bảo hiểm. Thí dụ plan A của hãng này, với plan A  của hãng khác
- Lựa plan nào thích hợp với nhu cầu và túi tiền của mình. Vì mỗi plan cung cấp lợi ích khác nhau, và dĩ nhiên càng nhiều lợi ích thì tiền premium càng cao. Bạn hãy chọn plan nào đáp ứng vừa đủ các nhu cầu của mình, mà không phải trả premium nhiều. 

 
Để được mua Medigap bạn phải có cả Part A, và Part B của Medicare. 

Hai vợ chồng không thể dùng chung một Medigap, mà mỗi người phải mua riêng. Tiền premium có thể tăng theo số tuổi. Thời gian tốt nhất để ghi danh Medigap là giai đọan 6 tháng kể từ ngày mồng một của tháng sinh của mình, khi đủ 65 tuổi, tức lúc mình ghi danh Part B.Nếu ghi danh trễ hơn, thì có thể phải trả premium cao hơn.                            
Thí dụ: Nếu bạn 65 tuổi vào tháng 6, và ghi danh Part B vào tháng 6,  thì thời gian tốt nhất để mua Medigap là khoảng thời gian từ tháng 6 tới tháng 11.

Nếu bạn ở chương trình Medicare Advantage thì không cần, và không được mua Medigap. Mặt khác , các hãng Bảo hiểm không được phép bán Medigap cho những người đã có Medicare Advantage. 

MEDICARE ADVANTAGE (Medicare Part C):
Medicare Advantage (như HMO, hay PPO) còn được gọi là Medicare Part C hay “MA Plans”, là Medicare do các hãng Bảo hiểm tư nhân “ thầu” lại của Liên Bang. Nghĩa là: họ điều hành Medicare thay Liên Bang, mặc dầu vẫn phải chịu sự quản lý của Liên Bang.   Nếu bạn ở trong Medicare Advantage (từ đây xin gọi tắt là MA),  thì hãng Bảo hiểm bán MA cho bạn buộc phải cung cấp tất các quyền lợi của Part  A, và Part B.                                                                                                                                                          Mọi MA của các hãng Bảo hiểm phải chi trả y khoa cấp cứu, và khẩn cấp (emergency and urgent care) cho mình. MA cũng phải cung cấp tất cả những gì Original Medicare cung cấp, ngọai trừ “Hospice care” . Vì Original Medicare sẽ chịu trách nhiệm về Hospice care  cho dù bạn ở MA.

Xin lưu ý Medicare Advantage không phải là Medigap.

Nhiều plan của MA còn trả cho khách hàng cả tiền khám mắt, răng, hoặc những dịch vụ khác. Cũng có hãng bao thầu luôn cả Part D (bảo hiểm thuốc). Ngoài tiền premium part B mà ta phải đóng, nhiều  hãng Bảo hiểm bắt ta đóng thêm  tiền premium của họ. Mỗi hãng Bảo hiểm có một chính sách  khác nhau. Có hãng buộc ta phải khám bệnh trong hệ thống Bác sĩ (In-Network) của họ,  hoặc muốn đi Bác sĩ chuyên khoa thì phải được Bác sĩ chính (primary doctor)  của mình giới thiệu (referral), hoặc phải sử dụng các phương tiện, nơi cung cấp dịch vụ y tế do họ chỉ định, ngoại trừ trường hợp khẩn cấp (nghĩa là trong trường hợp emergency, ta có quyền đến nhà thương nào  cũng được).

Có bốn loại MA plan chính:

- Health Maintenance Organization (HMO). Xin xem chi tiết ở trang 82.
- Preferred Provider Organization (PPO). (trang 83).
- Private Fee-for-Service (PFFS) (trang 84).
- Special Needs Plans (SNP) (trang 85).

- Ngoài ra còn có hai ba MA ít thông dụng khác như: HMOPOS, MSA…
Trước khi chọn môt hãng Bảo hiểm để mua MA thì ta phải so sánh các plan để khỏi “ân hận”. Hãy so sánh các khoản:

- Tiền premium.
- Giới hạn tiền ta phải trả (Out-of-Pocket Limits).
- Primary Care Visit (Tiền khám Bác sĩ chính).
- Tiền khám Bác sĩ chuyên khoa (Specialist visit).
- Part B Chemo/và các thuốc khác.
- Home Health Care.
- Tiền deductible của Part D.
- Tiền co-payment, hoặc co-insurance cho mỗi loại thuốc trong Part D.
- Nếu không đi Bác sĩ thuộc hệ thống của hãng (In-Network), thì ta phải trả như thế nào…..

Ở cuối cuốn “Medicare 2015 and You” có liệt kê các hãng Bảo hiểm phục vụ trong Tiểu bang mình.
Nếu muốn tìm hiểu thêm vế các hãng Bảo hiểm tham dự Medicare Advantage, thì xin vào website MyMedicare.gov

THAM GIA, THAY ĐỔI, HAY BỎ MEDICARE.
Ta có thể tham gia, thay đổi hay bỏ Medicare Advantage trong các khoản thời gian sau:

-Lần đầu tiên đủ điều kiện để xin Medicare, tức 7 tháng (gồm 3 tháng trước khi đủ 65 tuổi, và 3 tháng sau khi 65 tuổi).
-Nếu Xin Medicare vì lý do phế tật, thì 3 tháng trước, và 3 tháng sau, tính từ tháng thứ 25  bị phế tật.
- Trong khoản từ 15 tháng 10, đến 8 tháng 12 năm 2011. Medicare có hiệu lực từ 1-1-2012, nếu ghi danh trước 08-12-2011

ĐIỀU LỆ MỚI: THỜI HẠN THAY ĐỔI MEDICARE.

Trong khoản thời gian từ 15  tháng 10 đến 7 tháng 12  năm 2014,

Bạn có thể tham gia, thay đổi, hay bỏ Medicare Advantage.
Trong khoản thời gian từ 1 tháng Giêng đến 14 tháng 2 năm 2014, nếu bạn ở trong chương trình Medicare Advanatage, bạn có thể bỏ chương trình này, và sang Original Medicare. Nếu bạn muốn chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare, thì bạn phải thực hiện trước ngày 14 tháng 2 để có thể gia nhập chương trình Medicare Prescription Drug (Part D). Bảo hiểm của bạn sẽ có hiệu lực từ ngày đầu tháng sau khi bạn gia nhập.

Trong thời gian này bạn KHÔNG được:

- Đổi từ Original Medicare qua Medicare Advantage.
- Đổi từ Medicare Advantage này sang Medicare Advantage khác.
- Đổi từ chương trình (MPD)Medicare Prescription Drug này sang MPD khác.
- Tham gia, thay đổi hay bỏ chương trình Medicare Medical Savings Account Plan.
Nếu bạn di chuyển sang một nơi mà Bảo hiểm của bạn không có ở nơi bạn tới, hoặc bạn đủ điều kiện được Extra Help, hoặc đi đến một Viện y tế như Viện Dưỡng Lão chẳng hạn, thì bạn có thay đổi Medicare.

Muốn tham gia Medicare Advantage thì có thể lấy đơn trên  website:http://www.medicare.gov/ hoặc gọi cho số điện thọai         1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE).  Các hãng Bảo hiểm không được phép gọi bạn để “quảng cáo”.

 MedicaMuốn đổi chương trìnhre thì phải làm thế nào?

1/  Nếu bạn đang ở trong chương trình Medicare Advantage và muốn:
- Đổi  sang một Medicare Advantage khác, thì bạn chỉ cần gọi cho hãng  Bảo hiểm mới trong thời hạn đã nói ở trên, là hãng cũ tự động bị chấm dứt, để bạn  được chuyển sang hãng mới.
- Nếu bạn xin chuyển từ Medicare Advantage sang Original Medicare,  thì hãy gọi cho số điện thọai 1-800-MEDICARE, nhưng xin nhớ chọn Part D, vì Original Medicare không cung cấp Part D.
Muốn biết thêm chi tiết, xin gọi cho 1-800-MEDICARE.
Xin nhớ không ai được phép gọi điện thoại, hay đến nhà mình (nếu mình không mời), để bán Medicare cả.

MEDICARE PRESCRIPTION DRUG (PART D).

Muốn tham gia chương trình Part D thì bạn có hể gọi cho số điện thoại 1-800-MEDICARE, hoặc vào website:http://www.medicare.gov/ để lấy đơn, và chọn một hãng Bảo hiểm.
Muốn thay đổi chương trình Part D, thì chỉ cần gọi cho hãng Bảo hiểm mới mà mình chọn, bạn không cần phải gọi cho hãng Bảo hiểm cũ. Nếu bạn đã thay đổi hãng Bảo hiểm cho chương trình Medicare Advantage có cả Part D,  mà bạn lại ghi danh một chương trình Part D khác, thì người ta coi như bạn đã tự động bỏ Medicare Advantage của hãng cũ, và tự động trở về Original Medicare.

Phí tổn của Part D như thế nào?
Tiền premium, tiền deductible mỗi năm, và tiền thuốc (theo toa Bác sĩ) mà bạn phải trả khác nhau, tùy theo hãng Bảo hiểm mà mình chọn. Nếu tham gia Part D trễ,  tiền premium sẽ cao hơn.
Bạn có thể trả tiền premium bằng cách: yêu cầu hãng Bảo hiểm trừ thẳng vào tiền hưu (Social Security payment) của mình.

Điều lệ mới: Kể từ ngày 1-1-2011, tiền premium hàng tháng có thể cao hơn, căn cứ theo lợi tức của mình.

Khi chọn hãng Bảo hiểm cho Part D bạn phải so sánh:

-tiền premium hàng tháng.
- tiền deductible mỗi năm.
- tiền mình phải trả, tức co-payment, hay co-insurance cho từng lọai thuốc.

COVERAGE GAP, TỨC DONUT HOLE (KHOẢN TRỐNG BẢO HIỂM THUỐC)

Medicare Part D gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Yearly Deductible.

Bạn phải trả hết tiền thuốc, cho đến khi số tiền túi xuất ra qua tiền deductible thì hãng Bảo hiểm mới nhập cuộc. Có plan miễn deductible cho mình.

Giai đoạn 2: Co-payment, hay co-insurance.

Hãng Bảo hiểm trả phần của họ, bạn trả co-payment, hay co-insurance.  Tiền co-payment, hay co-insurance tùy thuộc từng loại thuốc, và tùy từng hãng Bảo hiểm, và còn tùy theo Tiểu bang nữa. Thuốc theo toa trong danh mục thuốc được Medicare chấp thuận chia ra làm 4 loại, gọi là “Tier”.  Muốn biết thuốc mình dùng thuộc tier nào thì đọc cuốn Formulary do hãng bảo hiểm mình chọn cung cấp:
Tier 1: gồm các loại thuốc “generic” rẻ tiền.

Tier 2: gồm các loại thuốc “brand name”, hoặc generic đắt tiền…Thuốc nằm trong Tier 4 rất đắt và hãng Bảo hiểm chỉ trả cho mình 33%
Bạn nên tham khảo Formulary để xin Bác sĩ kê đơn theo loại thuốc tương đương với giá rẻ.
Giai đoạn 3: Coverage Gap (Donut Hole).

Sau khi bạn đã trả (tiền túi của mình) gồm: Tiền Deductible  +  Tiền hãng Bảo hiểm đã trả cho mình, và tiền co-payment mình trả cho tiệm thuốc đạt ngưỡng $2.960, thì bạn  rơi vào Donut Hole tức khoản trống Bảo hiểm. Trước khi ban hành luật Bảo hiểm mới, thì hầu như bạn phải trả trọn tiền thuốc khi ở trong Donut Hole. Kể từ năm 2011, khi luật Bảo hiểm y tế “Obamacare” có hiệu lực, thì khi ở trong giai đoạn Donut Hole tiền thuốc của bạn được discount 47,5% (cho các loại thuốc nằm trong danh mục được hãng Bảo hiểm chi trả), và 72% cho các loại thuốc generic.

Giai đọan 4: Catastrophic Coverage.

Khi nào thì được ra khỏi Donut Hole? 

Khi tổng số tiền túi bạn đã xuất ra lên tới $4.700, thì bạn được ra khỏi Donut Hole, nghĩa là ra khỏi giai đoạn trống Bảo hiểm, để bước vào giai đọan gọi là “Catastrophic coverage”. 

Khi vào giai đọan “Catastrophic coverage”, nghĩa là đã thoát ra khỏi Donut Hole, thì hầu như bạn không phải trả tiền thuốc nữa.

EXTRA HELP:

Người có lợi tức thấp, và nguồn tài chính (resource) không đáng kể, có thể xin được trợ cấp chính phủ, kể cả trợ cấp về tiền thuốc. Trợ cấp thuốc gọi là Extra Help   (còn được gọi là low-income subsidy, viết tắt là LIS) do Medicare điều hành.                             

Để được Extra Help phải ở trong các trường hợp sau:

- Cá nhân: Lợi tức hàng năm dưới $17.505, và nguồn tài chính dưới $13.440.
- Vợ-chồng: lợi tức dưới $23.595, và nguồn tài chính dưới $26.860.
Trên đây là các thông tin của năm 2014, năm 2015 chưa có.
Nguồn tài chính bao gồm tiền trong Trương mục, cổ phiếu, trái phiếu, nhưng KHÔNG kể: nhà ở, xe, vật dụng trong nhà, đất hậu sự, quỹ mai táng (tới $1.500 cho một đầu người), hoặc bảo hiểm nhân thọ.

Nếu được Extra Help thì bạn sẽ không phải trả những phần sau đây:

- Premium , deductible, co-payment, hoặc co-insurance.
- Không bị rơi vào Donut Hole.
- Không bị phạt vì tham gia chương trình trễ.
Nếu bạn có Medicare và thuộc một trong các  trường hợp sau, thì tự động được Extra Help (automatic Extra Help):
- Có Medicaid toàn phần.
- Được chương trình Medicaid của Tiểu bang trả premium của Part B (trong chương trình Medicare Savings Program)
Được trợ cấp SSI (Supplemental Security Income).
Nếu bạn thuộc trường hợp tự động được Extra Help, thì Medicare báo cho bạn biết bằng một lá thư mầu vàng, hoặc màu xanh, vì thuộc diện “tự động” nên bạn không cần nộp đơn. Xin hãy giữ kỹ bức thư này. Bạn khỏi cần nộp đơn xin.

Lưu ý:

Nếu bạn đã có Part D rồi, thì phải nộp đơn xin Extra Help
Nếu chưa có Part D, thì bạn nên nhờ Medicare giúp tham gia Part D, và nếu bạn được Extra Help, thì Medicare sẽ gửi  thư báo cho bạn biết .
Nếu có Extra Help rồi, thì bạn có quyền thay đổi hãng Bảo hiểm cung cấp Part D bất cứ lúc nào.Nếu có Medicaid, và đang ở trong một Viện y tế như Viện Dưỡng Lão,  thì bạn không phải trả đồng nào cho tất cả các thuốc theo toa (được chấp thuận).
Nếu không ở trong trường hợp tự động được Extra Help, thì bạn có thể nộp đơn xin, bằng cách gọi cho số điện thọai 1-800-772-1213, hoặc vào                                                               website :http://www.socialsecurity.gov/ để nộp đơn on-line. Nếu không thông thạo Anh ngữ, thì nhờ người thông dịch dẫn tới văn phòng State Medical Assistance (Medicaid).

Tiền trợ cấp thuốc của năm 2014 cho hầu hết người được hưởng Extra Help tối đa là $2,65 cho mỗi loại thuốc “generic” và $6,60 cho mỗi loại thuốc “brand name”. Trong thư gửi cho bạn có ghi rõ bạn phải trả bao nhiêu. (Các tin này cho Năm 2015 chưa có).

MEDICAID:
Medicaid là chương trình Bảo hiểm y tế hỗn hợp giữa Liên bang và Tiểu bang,nhằm trợ cấp y tế cho người có lợi tức thấp, và nguồn tài chính eo hẹp, và hội đủ một số điều kiện.

Nhiều người có cả Medicare, lẫn Medicaid, tức những người thuộc diện“dual eligibles”.
- Nếu có cả Medicare và Medicaid (toàn phần), thì hầu như được miễn phí hết về y tế,  và muốn chọn Original Medicare, hay Medicare Advantage tùy ý.  Trong trườnghợp này, Medicare sẽ trả tiền thuốc, và Medicaid sẽ trả những gì Medicare  không trả.
- Medicaid có thể trả những gì Medicare không trả, như Nursing home, và Home health care.
- Medicaid thay đổi theo từng Tiểu bang, và có khi có tên gọi khác như “Medical Assistance”, hay “MediCal”. Mỗi Tiểu bang quy định điều kiện thụ hưởng một khác. Có Tiểu bang buộc phải có Medicaremới cấp Medicaid.

Xin lưu giữ số điện thoại, và địa chỉ website dưới đây:

- Website: http://www.medicare.gov/
- Social Security Office (Văn phòng An Sinh Xã Hội):
1-800-772-1213   website:http://www.socialsecurity.gov